SHOCK SEPTICO Y ANESTESIA

SHOCK SEPTICO Y ANESTESIA

Todos las recomendaciones en shock septico y anestesia
Uno de los primeros descubrimientos que pueden hacerse en cualquier Unidad de Cuidados Intensivos (UCI  o UTI ) es la prevalencia de la sepsis y el rol que esta juega es la mortalidad asociada a los pacientes críticos.
El segundo descubrimiento es la incapacidad de la antibioterapia, aún la más agresiva, de erradicar las infecciones mas severas.
El arsenal creciente de antibióticos es la prueba indesmentible de su ineficacia contra las infecciones graves, tal como lo muestra la siguiente estadistica.

Mortalidad del Shock Septico.

AÑO  PORCENTAJE
1909         41%
1985         40%


Hoy en día a pesar de los avances en cuidados intensiv os, la mortalidad del shock séptico sigue siendo entre el 40%, al 60%.
En los estados unidos es la primera causa de muerte en la UCI y la 13a causa de muerte en general.
Cuando el diagnostico se hace precozmente algunos casos son manejados exitosamente en las unidades intensivas medico quirurgicas, sin un tratamiento rápidamente agresivo, alrededor del 90% de estos pacientes fallecen en hipotención refractaria y falla orgánica múltiple segun la (FOM).
Sin embargo, hay esperanzas en vista.
Descubrimientos de los últimos años han incrementados vastamente nuestros conocimientos de la patogénesis de la sepsis y sus secuelas.
Muchos de los mediadores responsables de las alteraciones del endotelio han sido identificados .
Mas importante aún, los descubrimientos han conducido a un número de nuevas terapéuticas prometedoras de una significativa reducción de la mortalidad por sepsis.

LA SEPSIS.

La sepsis puede definirse como la respuesta sistémica a la infección.
Este proceso fisiopatológico es inducido por la presencia de microorganismos en el torrente sanguíneo o por la liberación de productos tóxicos a partir de una infección focal.
Esta constelación de signos clínicos, hematológicos y bioquímicos, considerados típicos de la presencia de infección , pueden también presentarse en ausencia de una infección demostrable.
En particular, pacientes con trauma severo, quemaduras, pancreatitis, rabdomiolisis o sometidos a bypass cardiopulmonar pueden presentar signos de sepsis sin una infección demostrable.

Importancia de la Infección.

La clave del problema es si la presencia de una infección tiene o no un impacto significativo en la evolución.
Puede suceder que en el curso clínico de un paciente critico sea independiente del evento gatillante de la red de mediadores inflamtorios.
Sin embargo, dado el grado de incertidumbre, permanece crucial el hecho de poder distinguir la existencia o no de un proceso infeccioso .
Una aproximación es clasificar alos pacientes en tres grupos Confirmado, Posible,o Ausente.

Importancia del estado clínico subyacente y la fuente de la infección.
La condicion clínica subyacente- diagnóstico y estado previo- del paciente es un factor pronostico esencial en la sepsis severa.
Igualmente puede ser mezclar pacientes cuya infección es de orígenes distintos.
En particular, los pacientes con sepsis urinaria parecen tener una tasa de mortalidad mucho mas baja que aquellos con otra fuente de infección. Estos elementos enfatizan la necesidad de identificar y separar las diferentes fuentes de infección en el análisis de datos.

Importancia del control adecuado de la fuente infecciosa.

Un determinante fundamental de la evolución es un adecuado control de la infección con una terapia antimicrobiana correcta y un drenaje quirúrgico si el caso asi lo indicase.
Si estos dos aspectos no están totalmente controlados, toda la otra forma de terapéutica está destinada al fracaso.

Importancia del tipo de Microorganismos.

Aunque algunos estudios previos encontraron ciertas diferencias en las consecuencias hemodinamicas asociadas a la infección debido a germenes Gram-negativos o Gram-positivos, estudios mas recientes no han podido confirmar esas diferencias.
Sin embargo un estudio reciente demostró una tasa de mortalidad más alta secundaria a una septicemia  por Gram-positivos que frente a bacterias Gram-negativas.
Aunque la endotoxina de los Gram-negativos es un potente mediador de la respuesta septica, está muy bien establecido que las bacterias Gram- positivas y sus productos pueden tener potentes efectos sobre la misma red de mediadores.
Pese a todo, el mecanismo preciso de la injuria tisular está lejos de ser claro y es aún muy prematuro presumir que hay un solo patrón patogenético.

 Importancia de la Bacteriemia.

La prescencia demostrable de microorgamismos en la sangre no es un requisito para el diagnostico de sepsis .
Alrrededor del 50% de los pacientes con sepsis grave presentan una bacteriemia demostrable y esta asociación es a menudo llamada septicemia .
Esto es probable debido al hecho que numerosos pacientes desarrollan severas infecciones durante el transcurso de una antibioterapia.
Sin embargo, la presencia de bacteriemia ha sido asociada con una incidencia más alta de shock circulatorio.

Importancia de los niveles sanguineos de citokininas.

Las citokininas están implicadas en el desarrollo del shock séptico y falla orgánica múltiple.
Varios estudios han relacionados los niveles sanguíneos de algunas citokininas a la mortalidad de la sepsis grave .
Los niveles sanguíneos de interleukina-6 (IL-6) e interleukina-8 (IL-8) parecen estar más estrechamente relacionados con la mortalidad que los niveles de factor tumoral (TNF) o especificamente interferon-gamma11.
El tiempo de los niveles de citokininas es también critico.
Aún cuando el alza de los niveles sanguineos es a menudo transitorio, se ha encontrado una relación entre niveles sostenidos y el desarrollo de una falla organica  mútiple y la muerte.

Anestesia en el shock septico.
La anestesia tiene una gran influencia sobre sistemas orgánicos críticos y la coincidencia del estado anestésico con el estado de shock tiene profundas consecuencias para el paciente.
Ambos constituyen desarreglos importantes del equilibrio normal entre el transporte circulatorio y el consumo de oxigeno y nutrientes.
Los efectos de un estado sobre otro pueden ser sinérgicos y negativos, como sucede con gas anestésico que causa depresión miocárdica cuando se administra en presencia de un shock cardiogénico, o potencialmente beneficiosos, como ocurre en el caso de narcóticos, que reducen la demanda sistemica de oxigeno en el shock cardiogénico, pero mantienen el transporte.
El gasto cardiaco, y por lo tanto el transporte de oxígeno sistemico, es una función de la frecuencia cardiaca, del estado inotrópico, de la precarga y de la postcarga.
Las dos últimas variables dependen en gran parte del estado de la microvascularización periférica que determina, en ultimo término, la distribución regional y local del flujo sanguíneo y del oxígeno .
En los estados de shock son frecuentes las alteraciones profundas del control y de la función microvascular periferica.
Los anestésicos también influyen sobre la función microvascular lo que indica que la elección del anestésico puede ser un factor importante de la perfusión y la oxigenación orgánica y en consecuencia de la aparición de FOM despues de grandes operaciones en pacientes con shock.

Consideraciones Generales

El tratamiento anestésico de un paciente en shock requiere comprender la interacción entre los agentes farmacológicos utilizados en la anestesia la fisiopatología de los estados de shock.
Las medidas que aumentan el transporte de oxígeno, como reposición de la volemia, transfuciones, agentes inotrópicos y un ambiente rico en oxígeno, tienen aplicación universal a los pacientes en shock, y el uso de monitores adecuados es esencial para garantizar ese fin.
El catéter venoso central, indicador adecuado de las presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo en el shock hemorrágico puro no complicado por insuficiensa mocárdica, debera absolutamente complementarse con la información que suministra un catéter arterial pulmonar en el shock séptico.
 La redistribución de sangre hacia los órganos básicos, como cerebro, corazón, riñones y pulmones, desviándola de los tejidos menos vulnerables a la isquemia, también tiene importancia.
La curarización y la intubación endotraqueal suelen mejorar la perfusión de los órganos críticos, desviando el flujo sanguíneo desde los músculos de la respiración a la circulación central.
No existen estudios comparativos de agentes anestésicos para el shock en modelos de quemaduras, sepsis y traumatismos.

Premedicación

Los fármacos usados habitualmente para la premedicación, narcoticos, barbituricos y benzodiacepinas, pueden tener un considerable impacto sobre el sistema cardiovascular cuando se administran en sobre dosis absolutas o relativas.

Anestesia Regional.

Bloqueos perifericos.
Los bloqueos de extremidades y una amplia anestesia de conducción restringe los efectos del agente anestésico a un miembro o miembros y suelen dar una mejor perfusión al área anestesiada con menor depresión miocardica que la anestesia general.
Un buen manejo de las tecnicas de bloqueos nerviosos periféricos, pueden permitir la intervención con un buen margen de seguridad anestésica incluso pacientes en etapas tardías del shock o descompensados.
En el paciente en shock eso sí, es sumamente importante respetar las dosis adecuadas pues sería muy perjudicial sobrecargar una intoxicación por anestésicos locales al cuadro general séptico.
Igualmente la monitorización hemodinámica y la oxigenación deben estar de acuerdo al estado del paciente aunque la anestesia sea local..




Bloqueos del Sistema Nervioso Central.

El uso de la anestésia espinal o epidural debe obviamente evitarse en los pacientes hipovolémicos, ya que la hipovolemia se agrava por la vasodilatación producida por el método anestésico, dando lugar a graves disminuciónes del retorno venoso, del gasto cardiaco y de la tensión arterial.

Durante la anestesia espinal o epidural, la resistencia vascular está considerablemente disminuida y la capacitancia aumentada en las extremidades inferiores, mientras que en las superiores se produce vasoconstricción refleja arteriolar y venosa para compensar el desenso de la presión arterial y el volumen sanguíneo circulante.

En el paciente sano, la perfusión de 500 a 800 ml de solución salina permite compensar la simpatectomía química de la anestesia regional, pero esta compensación es por lo general insuficiente en pacientes con falla circulatoria.
Algo que debe realizarse con mucho cuidado es el uso de catéteres peridurales en los pacientes sépticos pues éstos pueden significar la introducción de un nuevo foco de infección.
Otra limitante a la anestesia regional en estos pacientes es el riesgo que significa una alteración de la coagulación. Aunque no se han publicado estudios comparando los efectos de las anestesias general y regional sobre el desarrollo de FMO en pacientes en shock, la experiencia indica que la anestesia epidural evita las elevaciones postoperatorias del cortisol y pueden reducir los niveles circulantes de adrenalina.

Al prevenir la vasoconstricción refleja, la anestesia regional puede mejorar el transporte de oxigeno a los lechos capilares y disminuir la incidencia de FMO en algunas poblaciones de pacientes.
Apesar de eso, a nuestro entender, en fase tardia del shock séptico la anestesia regional central está contraindicada.

Conclusiones.
El estado anestésico no suele considerarse como terapéutico, a no ser que permita intervenciones quirurgicas paliativas o curativas.
Los anestesicos atenúan los mecanismos protectores y compensadores de la respiración, de la circulación y el metabolismo.
No obstante, hay estudios que muestran que los anestésicos reducen la producción de lactato en el shock hemorrágico cuando se comparan con valores control .
 Estas reducciones deben probablemente al menor consumo de oxígeno inherente al estado anestesico.
En la medida que un régimen anestésico mejore el balance de oxígeno mediante la reducción del consumo y la redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos críticos, sera intrínsecamente terapéutico.
El anestesiologo informado por la investigación del laboratorio y por la simultánea monitorización del paciente estará en mejores condiciones de escojer un tipo de anestesia que garantice una perfusión tisular y un transporte de oxígeno suficientes durante el shock séptico, disminuyendo con ello las probabilidades de FMO postoperatorio.


Muchas Gracias.
Con Amor.
Dra. Nora Quispe.